在中国,风湿性疾病是目前造成劳动力丧失的第一位疾病,主要发病人群是二三十岁男性。强直性脊柱炎和类风湿关节炎等风湿疾病,是一类自身免疫性疾病,其病因尚不清楚,均为高致残性疾病。如果不经过正规治疗,病情会逐渐发展,最终导致关节畸形、功能丧失。强直性脊柱炎严重者发生脊柱畸形和关节强直,严重影响患者的生活质量和工作能力。强直性脊柱炎主要发病人群是二三十岁男性,是以中轴关节慢性炎症为主的慢性进行性风湿病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。慢性疼痛和僵硬限制他们的活动能力,甚至导致他们难以进行各种日常活动,即使简单如洗脸、刷牙,更会影响病人的睡眠,可能导致情绪或执行能力障碍。这两种疾病并非一夜之间发展到致残的,而是分四个阶段:第一阶段关节功能不受影响;第二阶段社会工作活动受到一定影响; 第三阶段不能从事社会工作活动, 只能简单自理;第四阶段是完全失去社会工作能力和生活自理能力。 由于目前国内公众对于风湿性疾病认知度较低,风湿患者这一人群未能得到足够的关注。许多风湿患者承受着沉重的躯体和精神负担,他们不仅需要正确的疾病知识和治疗观念,更需要来自全社会的关注,赋予他们对抗疾病的信心。” 我国目前约有900万类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者。约50%类风湿关节炎患者在诊断后2年内出现关节结构的破坏,高达60%的强直性脊柱炎患者会发生不同程度功能丧失。疾病的不断进展和高致残率导致许多患者失去面对生活的勇气和信心。 在美国等发达国家,在生物制剂的帮助下,越来越多难治性类风湿关节炎和强直性脊柱炎的患者可像正常人一样工作、学习、参加运动。和欧美发达国家相比,我国的生物治疗开始较晚。这也意味着,随着现代医学的发展, 无论是患者,还是医务人员,都需要对类风湿关节炎和强直性脊柱炎这些疾病有更深入的认识。尽可能在较短的时间内达到临床缓解或低疾病活动度,每1-3个月随诊了解疾病控制情况,并适当调整治疗方案,真正达到治疗疾病的目标, 这是目前我国在治疗领域必须高度重视的问题。” 在对类风湿关节炎和强直性脊柱炎的治疗中,控制住疾病进展是治疗的关键。根据病情,及时采取个体化的治疗措施,可以完全控制风湿病的发展,最大限度的恢复患者的肢体功能,使患者尽早的回归社会。
狼疮相关治疗狼疮肾炎 巴洛(Balow)教授等指出,对于增殖型狼疮肾炎(LN),环磷酰胺(CTX)与吗替麦考酚酯(MMF)在诱导缓解方面疗效相当,但对阻止终末期肾脏病(ESRD)发生的作用尚不明确,CTX更适用于重症LN患者;对于难治性LN,可将CTX换为MMF或者其他药物。MMF与硫唑嘌呤(AZA)在维持治疗方面的疗效相当,但考虑到经济因素,可以首选AZA;建议在达到临床完全缓解后,维持治疗应持续至少一年。狼疮关节炎 美国哈恩(Hahn)教授认为,MMF与静脉CTX对改善系统性红斑狼疮(SLE)非肾炎临床表现疗效相当;与安慰剂相比,阿贝西普(ABA)对SLE关节以外的临床症状改善不明显。若使用贝利木单抗治疗SLE,则分别在第0、2、4周10 mg/kg给药,以后每月1次;患者对该药的临床反应较慢,使用后8周如补体升高可认为有临床反应,若6个月无反应可考虑停药。狼疮皮肤损害 美国的菲奥伦蒂诺 (Fiorentino)教授等报告,羟氯喹、甲氨蝶呤、氨苯砜、MMF、沙利度胺等可作为治疗SLE皮肤表现的常用药物;对难治性患者,可选择静注丙种球蛋白(IVIG)、利妥昔单抗(RTX)及干扰素(IFN)抑制剂,但肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂治疗SLE皮疹仍有争议。类风湿关节炎的生物制剂治疗RTX可显著提高TNF-α抑制剂无效RA患者生存率在一项回顾性研究中,以对至少一种TNF-α抑制剂无效的类风湿关节炎(RA)患者为研究对象,评估其接受RTX或 阿贝西普治疗的效果。结果显示,在随访4年期间,RTX组患者的平均生存率高于阿贝西普组,但两组患者的生存质量无显著差异;在RTX组,既往曾用过阿贝西普患者的生存率显著低于未用过阿贝西普者。该研究提示,对一种及以上TNF-α抑制剂无效的RA患者,RTX可显著提高生存率,但对曾用过阿贝西普的患者,RTX疗效较差。英夫利西单抗联合关节腔内激素治疗显著提高RA患者缓解率在一项单盲随机对照研究中,48例快速影像学进展(RRP)的RA患者被随机纳入英夫利西单抗(infliximab)治疗组及英夫利西单抗联合关节腔内激素治疗组,所有患者同时口服MTX,随访52周。结果表明,联合治疗组患者临床缓解率显著高于单药治疗组,且联合治疗组患者影像学无进展率更高。该研究提示,英夫利西单抗联合关节腔内激素治疗对伴有RRP的RA患者有显著疗效。其他法国学者福特雷尔(Fautrel)等报告,TNF-α抑制剂诱导RA缓解后减半量维持治疗能达到长期缓解,优于停止生物制剂治疗组。西班牙学者布兰科(Blanco)等研究发现,JAK抑制剂对TNF-α抑制剂治疗无效的RA患者有效。
头晕/眩晕是常见的临床症侯,患病率和发病率高,是最主要的门诊就诊原因。头晕发病随年龄增加,老年人群高发。病因繁多,表现多样。头晕以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症,多于行立起坐中或用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。眩晕是一种自身或外界物体的运动幻觉或空间位象体会错误。病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。 头晕/眩晕伴发症状: (1)自主神经症状:血压变化,出汗,面色苍白,腹泻; (2)耳部症状:耳聋,耳鸣,耳闷; (3)眼部症状:眼前发黑,复视,视物模糊; (4)颈部症状:颈项部或肩臂疼痛,上肢麻木,活动受限; (5)中枢神经系统症状:头痛,意识障碍,感觉运动障碍,语言或构音障碍等。 门诊就诊的头晕/眩晕病人中,部分拍过颈椎-X片的,尤其是老年人。颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等,但颈椎增生并不是脑供血不足的主要病因,不能根据颈椎片上的骨质增生就判断病人的头晕/眩晕为颈椎病所致,或颈椎病所致的椎基底动脉供血不足(VBI)。椎基底动脉供血不足(VBI)这个名称已经逐渐被淘汰,许多头晕/眩晕的患者其实是良性发作性位置性眩晕,一直没有受到重视。可见,查清病因,对于头晕/眩晕的治疗非常重要。
炎炎夏日,酷暑难耐。仿佛穿再少的衣服也不能摆脱热浪的侵袭。但临床常见一些人因皮肤上明显的色素沉着,害怕影响形象,不得不身着宽大的衣服加以掩饰。 除了一些常见的皮肤色素障碍的皮肤疾病外,有部分皮肤特殊部位的色素沉着其实与内分泌功能紊乱有关。需要查内分泌激素的含量进行排查。常见的导致皮肤色素沉着的内分泌疾病有慢性肾上腺皮质功能减退症、异位ACTH综合征、血卜林病等。皮肤色素沉着的部位可能在口唇、颜面、乳晕、腰际部皮肤等。有时并无具体特殊部位。若部分患者同时伴有乏力、睡眠差、进食不佳等症状就需要加以注意了。如果经局部皮肤用药后皮肤色素并无明显消退,最好到正规医院进行内分泌功能检查,以明确病因。
巴黎一项纳入92例患者的单中心交叉试验表明,在糖尿病合并冠状动脉疾病(CAD)患者中,阿司匹林每日2次给药方案阻断血小板聚集的效果明显优于总剂量相同的每日1次给药方案。 与未患糖尿病的患者相比,糖尿病患者往往对心血管事件二级预防中的阿司匹林治疗应答较差,这显然是因为在糖尿病患者中血小板更新得更快。由于阿司匹林给药后足以抑制血小板聚集的血药浓度只能维持2h左右,因此血小板更新加快会导致只有少量的血小板暴露于足够浓度的阿司匹林,从而加重阿司匹林抵抗,血栓形成的风险也更高。共纳入了92例已经开始接受阿司匹林治疗的糖尿病合并血管造影确诊CAD的患者。所有受试者至少存在下列其他危险因素中的1项:当前吸烟者、超敏C-反应蛋白(hsCRP)水平高于4mg/L、纤维蛋白原水平高于4 g/L、或者血小板计数大于270,000/mm3。 受试者的平均年龄为64岁,男性占85%,受试者被随机分配至阿司匹林150 mg组(每日清晨服用,连续服用7~14天后抽取血样)或者阿司匹林75 mg组(清晨服用1次,晚上服用1次,连续服用7~14天后抽取血样)。采血后,受试者立即交换给药方案,再连续服用7~14天,然后进行第二次采血。 研究者采用光透集合度测定法检测了每份血样的血小板聚集情况以评估阿司匹林抵抗。最大聚集率≥20%的血样被视为存在阿司匹林抵抗。 检测结果显示,在接受阿司匹林每日1次治疗时有39例患者(42%)出现了阿司匹林抵抗,而在接受每日2次给药方案时只有16例患者(17%)出现了阿司匹林抵抗,差异有统计学意义。 当这39例在接受每日1次给药方案期间出现阿司匹林抵抗的受试者改为每日2次方案后,有24例对阿司匹林产生了应答。相反,当这16例在每日2次治疗期间出现阿司匹林抵抗的受试者改为每日1次方案后,只有1例产生应答。 研究者还采用血小板功能分析仪评价了反映血小板功能的第二项指标——整体血小板活性。检测结果显示,38例患者(41%)在接受每日1次阿司匹林治疗期间血小板活性正常,而在接受每日2次治疗期间只有27例患者(29%)血小板活性正常。在由只对一种给药方案产生抵抗的27例患者组成的亚组中,19例(70%)在改成每日2次方案后对阿司匹林产生了应答,8例在改成每日1次方案后产生了应答,差异有统计学意义。 同时使用氯吡格雷治疗对给药频率与阿司匹林抗血小板效应之间的关系无明显影响。 针对可能影响阿司匹林抗血小板效应的因素开展的多变量分析表明,与每日1次治疗相比,每日2次治疗与阿司匹林抵抗发生率下降79%相关,差异有统计学意义。此外,只有一项其他参数对阿司匹林抵抗有显著影响,即hsCRP水平。hsCRP每升高1 mg/L,阿司匹林抵抗发生率即增加15%。 研究结果提供了一种解决糖尿病患者生物学阿司匹林抵抗的新办法。但尚需开展大规模前瞻性试验以评估阿司匹林每日2次治疗是否能降低动脉粥样硬化性血栓形成事件的发生率并且不增加消化道毒性等副作用。”每日2次给药方案的另一个潜在缺点是患者依从性可能会下降。 这项药效学研究结果表明,与阿司匹林每日1次给药方案相比,每日2次方案可能更好地发挥抗血小板效应,这与之前的研究结果相符。研究数据证明了每日2次方案是改善治疗应答的一种有效策略,但这毕竟是一项药效学研究,因此尚不能就这种方案的临床疗效和安全性得出结论。未来还需要开展相应的临床研究以指导临床实践。
进展性脑梗死指在常规抗栓治疗过程中脑梗死呈阶段或进行性加重,在48小时或一周内仍不断进展。它涉及多种原因、多种机制共同参与的复杂病理状态,临床疗效欠佳,病死率、致残率均高于普通脑梗死。因此,有必要掌握其临床特点,识别和确立危险因素,有针对性的给予处理是治疗成功的关键。1.急性期血糖水平升高:急性期血糖升高增加无氧糖酵解,造成脑细胞乳酸堆积,加重缺血半暗带细胞酸中毒,使脑细胞线粒体损伤,最终脑细胞死亡。同时,血糖升高可加剧血液的高凝状态,导致血管内血流速度减慢,使缺血梗死面积增大,脑水肿加剧,病情持续进行性加重。应尽早使用胰岛素控制急性期高血糖。糖尿病患者血糖建议控制在空腹7.0mmol/L,餐后10 mmol/L。非糖尿病患者血糖水平控制在正常标准即可。2.医源性血压下降过快:脑梗死早期常有血压升高,这是机体对脑缺血的应激反应,可增加侧枝循环的血流量,有利于自我调节。急性脑梗死对低血压的耐受力减弱,血压降低至一定程度可使侧枝循环相对不足,脑灌注不良,过度降压使缺血半暗带扩大导致梗死恶化。因此,急性期不可过度降压,只有平均动脉压大于130mmHg时才予以处理。3.缺血性低灌注: 缺血性低灌注是急性脑梗死进展的重要原因。脑血管造影显示,部分脑梗死颅内血管粥样硬化狭窄严重。梗死区血液灌注下降,侧枝循环不良血液速度减慢,缺血缺氧可使缺血半暗带扩大,脑梗死加重。临床总结发现,扩容治疗可使部分低灌注患者症状明显改善。
目前,高血脂的发病率增长较快,在门诊经常要接待许多检查血脂的患者。许多患者对血脂认识还有误区。 血脂四项是检查的主要内容。包括:总胆固醇,甘油三酯,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白。就诊者年龄不同,有的是单纯血脂增高,有脂肪肝;有的是有基础病,如高血压、糖尿病、脑血管疾病、甲减等。患者拿到化验单,经常自行与参考值进行比较,若在参考值范围之内,觉得就可以停药。其实,停药与否应与就诊者病情特点有关。高血脂是动脉粥样硬化的主要危险因素,主要是低密度脂蛋白。根据患者是否存在动脉硬化危险因素及是否已存在动脉粥样硬化及斑块来决定是否坚持服药及减量或停药。常用的降脂药都有一定的副作用,应根据患者病情特点进行选择。 高血脂也应该实施个体化治疗。当然,饮食及运动永远是治疗的基础。
患者存在难治性高血压时,除了常规调整药物外,还需要考虑以下问题: 1.患者是否真的依从低钠饮食(
高尿酸的危害不仅就是痛风性关节炎。实际上,高尿酸的危害远远大于人们的想象。高尿酸血症不仅可导致痛风性关节炎、痛风石、肾结石、痛风性肾病和慢性肾功能衰竭,还可引起高血压、糖尿病、心梗和脑梗等其他危害。 1. 痛风性关节炎 高尿酸血症是痛风的根本原因,血尿酸越高,痛风发作越频繁,发病年龄越早。研究证实:血尿酸≥600 μmol/L时痛风的发生率为30.5%,血尿酸
一 有许多患者,感冒后出现长期的咽部不适,鼻内有分泌物不知觉地流入咽部或气管,引起咳嗽,咽痒, 仰卧位睡眠时明显。咽部检查可有局部充血,淋巴滤泡增生。被称为感冒后遗症。其实,这是鼻后滴漏综合症。 二 鼻后滴漏综合症是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为或者过敏性鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内,主要表现的综合征。 三 诊断及临床表现 1、阵发性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。 2、多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉,并频繁清喉。简单的说,就是由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感,人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽。 3、有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状。 4、有的患者还会声音嘶哑,甚至讲话也会诱发咳嗽。 5、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 四 鼻后滴漏综合征在成人中是引起慢性咳嗽最常见的原因,在儿童中是引起慢性咳嗽的第二常见的原因。鼻后滴漏综合症在临床上容易漏诊和误诊,主要原因是医师缺乏对鼻后滴漏综合症的认识,只注意扁桃体、咽和肺的表现,看到胸片纹理粗深即诊断间质性肺炎,而忽略了患者的病史和其他体征。实际上,鼻后滴漏综合症是最常见的慢性咳嗽病因,慢性咳嗽患者未能确定病因前都可给予鼻后滴漏综合症的特异性经验治疗,并且根据疗效确诊疾病。
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